Autores: Gimenez, Ariadna y Moroño, Juan Manuel
Palabras clave: Conflictos personales - Deber de supervisión e interconsulta
Síntesis
Sinopsis caso principal
Una mujer lleva a su hija de 16 años llamada Hanna a la guardia de un hospital, tras haberse resbalado por el hielo y haber caído. Ambas discuten sobre la gravedad del asunto y la necesidad de revisión médica. En medio de la discusión, la madre pierde atención al camino y un camión las enviste desde el costado ocasionando un importante choque, donde la madre queda inconsciente, mientras que su hija logra sobreponerse y llamar al 911.
Una vez en la guardia de la clínica, la niña está siendo atendida por Dr. Foreman mientras su madre es llevada a cirugía. El doctor House entra a guardia y encuentra al Dr. Foreman atendiendo a la niña accidentada, desinfectando sus heridas. House conversa con Foreman quien le comenta que se encuentran prestando servicios en la guardia ya que el hospital está desbordado por la gran cantidad de casos que llegan por la tormenta de nieve. En medio de la charla mientras Foreman desinfecta las heridas de la paciente, a House, le llama la atención la reacción de la adolescente ante el dolor ocasiona la desinfección de las heridas. Tras preguntarle el nombre a la niña, le afirma que ella tiene ICPA (Insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis)
La niña niega padecer esa enfermedad, y Dr. Foreman desconfía del diagnóstico de House, quien le ordena hacer una serie de estudios correspondientes ante casos de ICPA, y acusa 7 razones por las cuales está seguro de su diagnostico precoz, entre las cuales la más convincente es un golpe sorpresivo que da en la pierna de la paciente con su bastón, sin que esta ultima muestre signos de dolor. Una vez identificado que padece ICPA, Dr. House comunica a Cuddy (directora y jefa de House) que tomará el caso indicando tener que realizar análisis para comprobar que no tiene lesiones internas, ni otras afecciones producto del choque. Entre los estudios que solicita: electrocardiograma, test, análisis de sangre, etc. incluye una biopsia de nervio espinal.
Cuando Cuddy consulta las razones para realizar la biopsia, House indica que la paciente se cayó en el hielo y que podría estar en presencia de un síntoma neurológico, a lo que Cuddy contesta que un tropezón no justifica el riesgo que correría al realizar ese estudio por lo cual no lo autoriza. Cuddy indica a House que él está tomando un caso de guardia sólo por una cuestión personal y que intentará estudiar a la paciente por el interés que a él le representa.
Al salir del despacho de Cuddy, House habla con su equipo médico: Dr. Chase, Dr. Cameron y Dr. Foreman sobre el caso e indica todos exámenes a realizar inclusive el de Biopsia de nervio espinal. Su equipo se niega a realizar la biopsia ya que indican la existencia de otros procedimientos que no conllevan riesgo para el paciente y que podrían servir de diagnóstico. House insiste en realizar la biopsia. Mientras tanto los médicos avanzan con los otros test que deben realizar, la paciente se descompensa por un episodio de fiebre de 40cª ya que producto de su enfermedad no puede regular su temperatura. House, toma este indicador e insiste nuevamente con la biopsia de nervio por lo que buscará a Cuddy para pedirle la autorización.
En otra de las escenas House mantiene el siguiente dialogo mientras intenta distraer a la paciente que se niega a recibir tratamiento, para colocarle una inyección y lograr anestesiarla:
– H: no puedes sentir dolor, nada más que placer, ¿Por qué no me dices que tan maravilloso es?
– Hanna: Apesta
– H: es mejor que vivir con sufrimiento
– Hanna: cada mañana tengo que revisar mis ojos para asegurarme que no me rasguñe la córnea durante el sueño
– H: Dios, detente! Estoy en un mar de lagrimas
– Hanna: No puedo llorar
– H: Ni yo tampoco. Cada mañana reviso mis ojos para ver si tengo ictericia. En el caso de que el Vicodin haya dañado finalmente mi hígado
– Hanna: No puedo correr a ningún lado sin ver si los dedos de mis pies se hinchan
– H: Yo no puedo correr
– Hanna: Después de cada actividad que realizo me reviso a mi misma: boca, lengua, encías, buscando heridas. Me cuento los dientes, me tomo la temperatura, la piel para ver si tengo moretones
– H: A mí me dispararon. Hanna se distrae y House logra dormirla para continuar los estudios.
Mientras tanto en la sala de operación donde se encuentra la Madre de Hanna, Dr. Chase y la Dra. Cameron continúan hablando sobre el poder de convicción de House indicando que Cuddy lo terminara autorizando a realizar el estudio y que House los terminara convenciendo a ellos también. En la charla se baraja la idea de someter a la paciente a fuertes señales de dolor para encontrar lo que le está ocasionando el problema y evitar entonces la biopsia. La charla culmina con el conceso del grupo. Dr. Chase, comienza a realizar estas pruebas pidiendo que introduzca las manos en agua que iría aumentando de temperatura y dadas las restricciones para sentir dolor de la paciente, la misma termina con quemaduras de 2ª grado. Luego Dr. Foreman intenta perforar su cráneo para infringirle dolor y que esta señal pueda ayudarlos en su diagnóstico pero mientras realiza el procedimiento la paciente se altera, y sale corriendo de la sala
En paralelo Wilson acude al despacho de Dr. House y lo increpa diciendo:
W:Tienes un paciente con ICDA - H: La enfermera rara es más interesante - W: oh, es muchísimo más interesante, pero en lugar de eso debo ser tu maldita conciencia. Estoy cansado de ser tu conciencia. Nadie disfruta siendo tu conciencia- H: Nadie disfruta – W: La estas estudiando - H. Está enferma- W: No te importa su enfermedad, te importa el ICDA. Lo que significa que estarás enfocado en encontrar tus respuestas, no las de ella- H: Gracias, estar prevenido vale por dos
Los médicos son interrumpidos por el Dr. Foreman, quien comunica que la paciente está por saltar desde el balcón de la recepción. Ellos argumentan que la paciente está pasando por una “ilusión paranoide”, y mientras intentan convencerla de que se baje a Hanna se le aflojan las piernas y cae al piso inferior, sin perder la consciencia. Tras atenderla, indican que tiene 6 huesos rotos, fiebre, una contusión, ritmo cardiaco irregular y una total ausencia de sensación debajo de la cintura. Centrándose en los síntomas House afirma que la parálisis y la locura, son indicadores de componentes neurológicos, hipótesis con la cual justifica la necesidad de realizar la biopsia de nervio. La doctora del equipo sugiere descartar una posible “tormenta tiroidea” antes de realizar el estudio. Mientras que Dr. Foreman sugiere utilizar un nervio de alguna zona cercana a la columna indicando que es mucho menos riesgoso.
House acude a la casa de Cuddy, para descartar la nueva hipótesis, la cual es refutada por la directora del hospital en función de los análisis que revisa.
Dr. House, seguido por su equipo ingresa a su despacho y comprueba que le faltan papeles. Se dirige al despacho de Dr. Wilson a preguntar por ellos. En el camino ordena a su equipo realizar la biopsia de nervio espinal, a la cual aun todos se siguen negando por ser muy arriesgada.
Al entrar al despacho del Dr. Wilson House le pide que le devuelva sus papeles:
W: ¿Estás pidiendo una biopsia de nervio espinal? ¿Sabías que han encontrado una proteína que acelera el crecimiento nervioso? Es algo fascinante. Si juntas esa proteína con el aislante de un nervio espinal podrías cultivar tu propio jardincito. Si ese nervio espinal… - H: si, si si, si viniera una persona con ICDA podría hacer crecer nervios sin dolor e injertarlos en mi propia pierna. ¡Qué plan tan diabólico! – W: tu quieres cambiar los hechos médicos para obtener… H: Los hechos médicos cambian todo el tiempo – W: Estas arriesgando la vida de tu paciente – H: Es por eso que los hechos médicos cambian, un medico se arriesga- W: un medico se arriesga por la salud de sus pacientes, no por la propia. H: esta medicamente justificado – W: ¿Estás seguro? ¿Estás seguro de que eres tú el indicado para tomar una decisión como ésta? Sin mediar palabra House sale del despacho.
Al salir ordena a su equipo que la biopsia se lleve a cabo sobre otro nervio que no ponga en riesgo la salud de la paciente. Tras la biopsia confirman que lo que está causando todos los síntomas no son problemas neurológicos. La doctora del equipo se retira de la reunión para llevar a la niña con su madre, ya que esta última salió de la operación. Cuando la adolescente ve a su madre, se conmueve y le pide disculpas diciendo que es su culpa lo que sucedió. Ella llora (según la enfermedad no podría hacerlo) y su madre entra nuevamente a cirugía.
House junto a su equipo colocan todos los indicadores en una pizarra mientras descartan enfermedades y piensan en posibles diagnósticos. De esta forma llegan a detectar un déficit en la Vitamina B12 que daría origen al cuadro, lo cual se refuta ya que la paciente recibió vitaminas al ingresar al hospital. House luego visita a Dr. Wilson para consultar por un diagnostico de leucemia y en una conversación con él se le despierta una idea de que algún otro “animal” se estaría comiendo la vitamina B-12 de su paciente. Dr. House se dirige a la sala donde está su equipo médico y les indica no realizar la biopsia. En cambio la lleva a cirugía, una vez allí, abre en la zona abdominal y comienza a extraer una lombriz, conocida como la lombriz solitaria que se contrae por una intoxicación alimentaria producto de consumir pescado crudo. El diagnostico de la paciente fue difilobotriasis. Una vez operadas, madre e hija se recuperan en una sala juntas. Mientras tanto se encuentran House y Wilson observando la escena donde tuvo lugar el siguiente dialogo: - W: podrías pedirle el nervio espinal - H: no tiene razón para darlo - W: Te lo debe - H: El hospital le enviará la cuenta.
Desarrollo Conceptual
1. Elija un sujeto que tome una decisión comparable, en términos teóricos, a la de Ibbieta, el personaje del cuento “El Muro” de J. P. Sartre. Justifique su elección.
Haciendo un paralelismo entre el personaje del cuento “El Muro” de J. P. Sartre y la serie “Dr. House”, podemos ubicar al personaje de House en una posición comparable a la de Ibbieta quien está confrontado ante una situación en la cual debe decidir. En el caso de House, solicita a su equipo realizar una biopsia de nervio espinal y realiza las acciones de manera planificada para concretar el acto. Frente a este propósito se ve interpelado ya que se registra un exceso en dicha acción. En el caso de House la decisión se centra en la realización o no de una biopsia de nervio espinal a su paciente quien padece ICDA.
2. Analícela ubicando sus coordenadas en los tiempos lógicos del circuito de la responsabilidad (Tiempo 1 / Tiempo 2) y explicitando la hipótesis clínica que establezca respecto de qué debe responder el sujeto, en términos de responsabilidad subjetiva
House está trabajando con el caso de una adolescente, llamada Hanna, quien padece ICDA. Ya lleva largas hora trabajando junto con el equipo de doctores que el coordina y supervisa. La paciente presenta varios síntomas que no logran ser agrupados bajo algún diagnostico. En ese momento, House tiene una charla con su amigo y colega, el Dr. Wilson, quien a partir del hallazgo de una carpeta en el despacho de House lo interroga al respecto. Ambos tienen claro de que se trata esa carpeta, y que la idea de House es sacar provecho personal a partir de una maniobra, que se supone, “medicamente” justificada, utilizando la situación en la que se encontraba la paciente y las herramientas con la que cuenta un médico (posibilidad de someterla a una biopsia).
Wilson le imputa a House, la idea de generar nervios sin dolor, a partir del nervio que extraería de la paciente junto con una proteína que acelera el crecimiento nervioso, que luego podría implantar en la pierna que tanto dolor le causa. Esta hipótesis es confirmada por House, quien irónicamente responde: ¡que plan tan diabólico!
Wilson acusa a House de arriesgar la vida de la paciente no por curarla sino por propio beneficio, indicándole que de esta forma sólo está buscando sus propias respuestas, y no las de su paciente. A su vez le pregunta si él cree ser la persona adecuada para tomar esa decisión a partir del lugar en que se está posicionando. Creemos que la importancia del comentario de Wilson radica en que, no cuestiona si el procedimiento esta medicamente “justificado” o no (argumento con el que House defendía su accionar). Sino que lo conmueve en el punto en que lo interroga sobre la posición subjetiva en la que se encuentra en ese momento para tomar la decisión, mostrándole que hay algo de su subjetividad que está puesto en juego y que esto se está interponiendo de alguna forma en su profesión.
A partir de esta interpelación (tiempo 2), que funda el circuito de la responsabilidad, podemos ubicar un tiempo 1 anterior, cronológicamente, pero posterior en su desarrollo lógico.
Este primer tiempo se ve resignificado y toma un nuevo valor para el sujeto. House al recibir a la paciente ha llevado a cabo acciones planificadas y dirigidas a realizar una biopsia de nervio espinal para “descartar posibles causa neurológica”. Práctica médica que exponía a la paciente a una parálisis de los miembros inferiores, si el procedimiento no resultaba exitoso. Pero en ningún momento House consideró este riesgo como un impedimento para llevar a cabo el estudio, aun cuando sus tres colaboradores y la directora del hospital se oponían. House parecía estar “convencido” que los síntomas que presentaba la adolescente tenían un origen neurológico, poniendo todo su esfuerzo en descartar otros posibles diagnósticos y a su vez aumentando las razones que justificarían la realización de la biopsia. A partir del tiempo 2, este aparente convencimiento, apoyado, sostenido y justificado en ese saber médico que guía las acciones de House, se ve resignificado. Se pone en duda si ese convencimiento era puramente racional o si estaba motorizado por el deseo del propio sujeto de lograr un alivio para su dolor. Se podría conjeturar que la figura del “Medico” perdió la objetividad debido al advenimiento del sujeto deseante.
La hipótesis clínica que creemos, explicaría el pasaje del tiempo 2 al tiempo 1, podría ser el deseo de House que entró en juego, corriéndolo de la posición de médico. La pregunta que parece entrar en juego es ¿Qué es la adolescente para los ojos de House, una paciente mas o una oportunidad para solucionar su propio padecer? Cuando la adolescente entró a guardia se podría vislumbrar la transferencia que se establece desde House hacia la paciente, en donde posiblemente, en lugar de ver a un paciente vio una posibilidad de suprimir su dolor. La objetividad y el lugar de médico (sin falta, completo en su saber) se vio conmovida por el advenimiento del sujeto y su falta, sujeto deseante que en su intento por colmar dicha falta, obtura su visión objetiva de los procedimientos recomendados para el caso. Estableciéndose en un lugar de “donante-receptor” (sujeto deseante), en lugar de “médico-paciente” en donde la relación estaría dada por procurar el bienestar de su paciente. House, se identifica con la paciente, en esa relación conflictiva que ambos mantienen con el dolor. En House se detecta un exceso de dolor, y en la adolescente un total déficit de dolor. Lo que permite dicha identificación es que a ambos se le presenta el “dolor” como algo conflictivo, ya sea por un “mas” o por un “menos”, que los convoca como sujeto y los conmueve continuamente. Se puede ver en una de las escenas, donde House decide intervenir en el tratamiento de la paciente, debido a la negativa de la misma a recibirlo. Él intercambia unas palabras con ellas, donde compiten por quien sufre más ante esta relación conflictiva frente al dolor. Si bien esta conversación intenta aparecer como distractora para poder administrar una inyección a la paciente, nos resulta de gran importancia la temática de la estrategia: “Hablar de su relación dolor”. House podría haber utilizado cualquier tema para su propósito pero sin incluir su propia experiencia. Sin advertirlo, en ese momento en forma de acto, podríamos suponer que es el punto donde los limites entre “Paciente-Medico” comienzan a desdibujarse, entrando en juego la subjetividad del médico y su propio padecer. El dialogo que se muestra en la escena se presenta como una serie de argumentos que House y Hanna exponen, el uno al otro, tratando de ver quien gana en lo referente a quien padece más, frente a su enfermedad.
En este punto centramos nuestra conjetura de que House se encuentra identificado con la paciente. De otra forma en una relación medico-paciente normal el profesional no se esforzaría en enumerar los padecimientos que sufre a diario producto de la enfermedad que lo aqueja, sino que tomaría la mejor decisión e intentaría convencer a la paciente sobre la importancia del tratamiento. House se pone a la “altura” de Hanna quien se muestra enojada con el mundo por la enfermedad que padece en lugar de aceptarla y tomar los recaudos necesarios. Hanna intenta cambiar la realidad escondiendo su enfermedad al igual que House intenta cambiar los hechos médicos (de acuerdo al dialogo que mantuvo con Wilson) para poder encontrar la cura a su padecimiento.
Podríamos entender que la interpelación que vivencia House, a partir de la charla con Wilson en su despacho, genera una respuesta. Pero no es una respuesta de responsabilidad subjetiva, sino una respuesta sintomática. House toma la decisión de llevar adelante la biopsia, pero no a un nervio espinal, sino a otro nervio que se pueda llegar sin peligro para la paciente. En apariencia podría tomarse como una muestra de responsabilidad subjetiva, pero creemos que no es así. House se muestra molesto con la decisión que acaba de tomar, cuestión que manifiesta en forma de reproche proyectado en Wilson. Parece ser que House toma esa decisión porque “es lo correcto”, porque “es lo que Wilson espera de él”, y no porque realmente se siente responsable de su propio deseo.
El capitulo transcurre, la adolescente es diagnosticada, tratada y se recupera exitosamente. En ese momento tiene lugar una charla entre House y Wilson, frente a la cama de la paciente: -W: Podrías pedirle el nervio espinal. –H: No tiene razón para lo. –W: Te lo debe. –H: El hospital le enviara la cuenta.
Si bien parece ser que House comprende que no le corresponde como médico, “cobrarse” por haber hecho un bien a la paciente, sino que esto es parte de su función, este dialogo, no nos permite suponer que House ha advertido algo sobre su deseo. Ese deseo que lo estructura y lo funda como sujeto deseante, que lo llevaría a responsabilizarse por sus intenciones. Pareciera ser más solida la hipótesis de que incluso allí, sigue siendo un figura de la culpa la que se hace presente. Esta vez, no en forma de reproche sino, en forma de “Arrepentimiento”. La respuesta de House parece estar comandada todavía por la moral y la culpa, lo cual se puede vislumbrar a partir de su frase “No tiene razón para darlo”. Según sus palabras no tiene razón moral para tomar ese nervio y solucionar su padecer. Aún allí no deja de dar una respuesta moral, alejándose de todo tipo de responsabilidad subjetiva por parte de él. Es decir que hasta ese momento no se ha dado un “superávit subjetivo” que posibilite un cambio de posición en House, donde él se pregunte acerca de su dolor y de la interferencia de éste en su profesión. House, no se abre cuestionamiento alguno por lo menos en lo que respecta a este pequeño fragmento hacia el final.
Creemos por lo expuesto anteriormente, que para poder ubicar un tiempo 3 en el circuito de la responsabilidad, deberíamos contar con mayor material que nos brinde indicadores mas firmes y claros ya que ese dialogo no nos da la posibilidad de asegurar que se ha dado un cambio en la posición. No parece haber un sujeto de la renuncia, una sustracción de los signos del Otro. House todavía no está en condiciones de quebrar el último de los horizontes que aún permanecía intacto y abrir con decisión la puerta de la incertidumbre para llevar a cabo un acto existencial.
3. Establezca los elementos de azar y necesidad presentes en la situación, consignando los indicadores respectivos.
A partir del análisis podemos distinguir los elementos de azar y necesidad presentes en relación a los indicadores que aparecen en el capitulo.
En cuanto a los elementos de necesidad podemos ubicar el hecho de que ante un accidente de tránsito todo paciente es derivado a un servicio de emergencias para ser atendido y se le deben llevar a cabo los estudios correspondientes para evaluar posibles lesiones. Esto podemos ubicarlo en el momento en que la adolescente al ser atendida en el hospital tras haberse reconocido su enfermedad ICDA, House ordena una serie de estudios preestablecidos para dichos casos.
En cuanto a los indicadores que nos permiten distinguir los elementos de azar podemos ubicar el hecho de que House casualmente busque a Foreman en el momento en que éste estaba atendiendo a la adolescente.
Creemos que si bien estos elementos tanto de azar como de necesidad explican la distancia entre el tiempo 2 y el tiempo 1, podríamos reconocer una grieta, por donde se cuela la subjetividad de House. Si bien el es un médico y como tal debe ordenar los estudios de rutina para los pacientes que atienda, en este caso existe la orden de un estudio especifico que, por lo que se puede apreciar en la serie, no se sugiere en primera instancia por conllevar un riesgo alto para el paciente sino que se trata de utilizar otros estudios menos riesgosos dejándolo para ultima instancia y sólo en caso de extrema necesidad llevarlo a cabo. Vemos que el hecho de realizar este estudio es una decisión unilateral, sólo House está convencido de realizarlo, los integrantes de su equipo y demás profesionales consultados sugieren no realizar por el momento ese estudio ya que aún no se han agotado otras posibilidades. Es este punto el que escapa a necesidad y azar y compromete al sujeto en esa acción ya que no se trata de cualquier estudio médico, sino uno que podría causar parálisis a la paciente y que además, detalle aun más relevante en este caso, no se está obligado “medicamente hablando” a ser practicado como primera opción. De hecho Dr. House logra diagnosticar y curar a la paciente sin realizar este estudio.
4- Si corresponde, establezca las figuras de la culpa que aparecen, estableciendo su relación con la hipótesis sobre la responsabilidad subjetiva.
Entre las diferentes figuras en que puede manifestarse la culpa, podemos ubicar en el capitulo la proyección y el arrepentimiento.
La culpa sintomática, manifiesta en forma de reproche proyectado a Wilson, puede ubicarse como primera respuesta a al momento en que House se ve interpelado, y toma como la decisión de llevar a cabo la biopsia pero no de un nervio espinal, sino de cualquier otro nervio en el cual no corra riesgo la vida de la paciente. Al finalizar la orden, House lleva a cabo un reproche que posiblemente estaría dirigido a sí mismo, pero lo dirige hacia otra persona: “-H: ¡Dios, Wilson es desagradable!”
Otra figura de la culpa que puede ubicarse en el capitulo es la de “Arrepentimiento”. Una vez que se ha encontrado el problema en la paciente, y se ha podido resolver exitosamente, tiene lugar una charla entre el Dr. Wilson y Dr. House a unos metros de la cama de la paciente que esta descansado y recuperándose. Wilson le comenta a House que podría pedirle a la paciente esa biopsia que él tanto ansiaba, a lo que este último responde “No tiene razón para darlo”. Pareciera ser que House se encuentra arrepentido, de querer “tomar” algo que no le correspondía, sin siquiera pedir permiso a la paciente o adulto responsable, e incluso contra el consentimiento de su propio equipo.
El sujeto es interpelado y esta obligado a responder. Se puede esperar dos tipos de respuestas. Una respuesta comandada por la culpa que da lugar a una respuesta moral por parte del sujeto, o una respuesta en donde haya una responsabilidad subjetiva, dando lugar a un cambio en la posición del sujeto. Como puede observarse, en estos dos casos, las respuestas fueron respuestas sintomáticas, del lado de la mora, “taponando” el circuito, e impidiendo así dar lugar a un tercer tiempo.
Referencias
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Michel Fariña, J. J. “The Truman Show. Mar abierto (un horizonte en quiebra)”. En Ética y Cine, Eudeba, 2000.
Mosca, J. C. (1998). Responsabilidad, otro nombre del sujeto. En Ética: un horizonte en quiebra. Eudeba, Buenos Aires.
Salomone, G. Z.: El sujeto dividido y la responsabilidad. En La transmisión de la ética. Clínica y deontología. Vol. I: Fundamentos. Letra Viva, 2006.
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